Quand faut-il s’inquiéter des nodules pulmonaires

Les nodules pulmonaires, des tumeurs anormales dans les poumons, peuvent apparaître sur les radiographies et les tomodensitogrammes sous forme de taches ou d'ombres. Bien que la plupart d'entre eux soient bénins et ne soient pas cancéreux, ils doivent être examinés pour exclure un cancer et surveillés pour détecter une croissance ou d'autres changements inquiétants pouvant indiquer un cancer. 

Les nodules apparaissent sur un scanner comme une tache dense d'aspect différent des tissus environnants, explique le Dr Nathaniel Ivanick, pneumologue interventionnel au Roswell Park Comprehensive Cancer Center. « Certains sont cancéreux ; beaucoup ne le sont pas », précise-t-il.

Certains nodules peuvent être causés par des infections pulmonaires ou une inflammation antérieures, « comme du tissu cicatriciel », explique-t-il. D’autres infections peuvent provenir de l’inhalation d’un champignon, bien que cela soit moins courant dans le nord-est que dans d’autres régions du pays comme le sud-ouest et la Californie. La polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies auto-immunes peuvent provoquer des nodules qui ressemblent à un cancer, dit-il, tout comme l’exposition à la poussière ou aux produits chimiques. Certains peuvent être la propagation métastatique d’un cancer à partir d’autres parties du corps. « Plus on vieillit, plus on est susceptible d’avoir des nodules », dit-il. « Le risque augmente avec la décennie. » 

Les fumeurs actuels et passés sont plus susceptibles d’avoir des nodules pulmonaires, tout comme les personnes exposées au radon, à la fumée secondaire ou aux polluants environnementaux. « Les nodules chez les fumeurs sont plus préoccupants, car ils sont plus susceptibles d’être cancéreux », explique le Dr Ivanick. « Le taux de cancer du poumon pour un nodule donné est de 1.5 %, quelle que soit la façon dont il est détecté. Chez les fumeurs, il est plutôt de 33 %. » 

Comment les nodules sont-ils détectés 

On découvre généralement les nodules de deux manières. « La première consiste à les rechercher chez une personne à haut risque subissant un dépistage, comme les fumeurs âgés de 50 à 80 ans qui n'ont pas arrêté de fumer depuis assez longtemps », explique-t-il.

Un dépistage annuel du cancer du poumon par tomodensitométrie à faible dose est recommandé aux personnes présentant les trois facteurs suivants :

• De 50 à 80 ans
• Avoir un historique de tabagisme de 20 paquets par an (par exemple, fumer un paquet par jour pendant 20 ans ou deux paquets par jour pendant 10 ans)
• Fume actuellement ou a arrêté de fumer au cours des 15 dernières années

L'autre groupe est celui des patients chez qui un nodule a été découvert lors d'une recherche d'un autre problème (par exemple, une personne victime d'un accident de voiture a subi un scanner et le nodule a été découvert). Nous suivons ces nodules en suivant des directives légèrement différentes.

Réaliser une biopsie d'un nodule pulmonaire

Si un nodule est jugé très suspect (environ 2 % des cas, selon le Dr Ivanick), le médecin peut prélever un échantillon de tissu pour une biopsie . Un nodule peut être suspect en raison de sa taille importante, de son évolution (observée sur des scanners successifs) ou de la présence de caractéristiques telles que des aspérités ou des points à sa surface. La biopsie peut être réalisée soit par ponction à l'aiguille fine lors d'un scanner, soit par bronchoscopie robotisée avec navigation. « Nous avons été le premier hôpital de New York à utiliser cette plateforme, qui exploite un scanner réalisé précédemment, à la manière d'un GPS, pour guider le robot vers le meilleur itinéraire », explique-t-il. « Les voies respiratoires se ramifient tellement qu'il nous faut un véritable plan de route pour atteindre le point précis. »

Chaque modalité présente des avantages et des inconvénients, dont le médecin discute avec le patient pour choisir la bonne option. Une troisième option consiste à prélever un échantillon par voie chirurgicale, en particulier si le nodule est proche du bord du poumon et plus facilement accessible. « Si le risque est suffisamment élevé et que nous sommes pratiquement sûrs qu'il s'agit d'un cancer, le chirurgien peut proposer différentes approches, notamment une résection cunéiforme ou une lobectomie », explique-t-il. 

Si les scanners révèlent que les ganglions lymphatiques sont touchés, « cela peut faire pencher la balance en faveur de la biopsie plutôt que de ne pas le faire », ajoute le Dr Ivanick. « Cela dépend en partie du sentiment du clinicien à propos de ces cas, en fonction des conversations avec les patients et de leurs préférences. Certains veulent que des mesures soient prises plus tôt, d’autres ne veulent rien envisager avant que la chirurgie ne soit nécessaire. Nous tenons compte du niveau de confort du patient. » 

Tous les nodules pulmonaires doivent-ils être évalués ? 

Pas toujours, mais cela dépend de la manière dont le nodule a été découvert, de la raison pour laquelle il a été découvert, de l'âge du patient, de ses antécédents médicaux, de sa taille et de son type. Si le patient est cette personne hypothétique victime d'un accident de voiture chez qui on a découvert un nodule, que le nodule est petit et qu'il n'a pas d'antécédents de tabagisme, des examens de suivi annuels sur plusieurs années peuvent suffire. Un nodule plus gros ou présentant certaines caractéristiques physiques peut nécessiter des examens plus fréquents. Un nodule situé dans le lobe supérieur du poumon est plus susceptible d'être cancéreux. 

Si la biopsie révèle des signes d'infection sous-jacente, celle-ci peut être traitée. S'il s'agit d'un nodule rhumatoïde, l'équipe soignante peut initier un traitement pour cette maladie systémique. « S'il n'y a pas d'autres symptômes, aucun traitement n'est nécessaire », dit-il. Cependant, si le patient est fumeur ou ancien fumeur, un nodule nécessite une surveillance plus attentive. 

En fonction de sa taille, de sa localisation, de ses caractéristiques et de son évolution dans le temps, le médecin peut suivre plusieurs lignes de conduite. « Cela dépend toujours du diagnostic sous-jacent », conclut-il. 

Faut-il consulter un oncologue pour des nodules pulmonaires ?

Quelles que soient les circonstances, les patients devraient se rendre dans un centre spécialisé comme Roswell Park pour le suivi de leurs nodules pulmonaires. « Des données probantes indiquent que le dépistage et le traitement du cancer du poumon dans un établissement doté d'un programme de dépistage centralisé et d' une équipe de diagnostic experte permettent aux patients d'obtenir les meilleurs résultats », explique le Dr Ivanick. De plus, « Roswell Park a la chance de compter de nombreux experts dans ce domaine, ce qui favorise les échanges en coulisses. Si un patient me consulte, par exemple, je sais que je peux compter sur mes collègues d'autres spécialités. Ils sont joignables par téléphone. C'est ce qui rend Roswell Park si exceptionnel. »

Bien qu'il existe de nombreuses façons de traiter le cancer du poumon, « nous sommes à la pointe du développement de nouvelles approches, y compris des techniques non chirurgicales. Même en l'absence de cancer à un stade précoce, nous menons des essais cliniques sur les approches les plus récentes . Et grâce au dépistage précoce, nous réalisons davantage de diagnostics précoces, ce qui élargit le champ des possibles en matière de traitement . »