La chimiothérapie à intensité réduite, les immunothérapies à base de cellules CAR-T et les nouveaux agents offrent aux patients plus âgés des options efficaces et moins toxiques
Le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus devrait atteindre 1.6 milliard d'ici 2050, soit deux fois plus que le nombre actuel de personnes âgées. Cette projection devrait entraîner un tsunami de cas de cancer gériatrique, qui sera aggravé par le fait que ces patients souffriront également d'autres problèmes de santé, appelés comorbidités, associés au vieillissement. Ces complications touchent particulièrement les patients âgés atteints de lymphome, qui ont du mal à tolérer une chimiothérapie agressive, des greffes de moelle osseuse et ne sont souvent pas éligibles aux nouveaux traitements issus des essais cliniques.
Le lymphome est un cancer du système lymphatique, élément essentiel du système immunitaire contre les infections et les maladies. Septième cancer le plus fréquent et huitième cause de mortalité par cancer aux États-Unis en 2022, le lymphome peut affecter les ganglions lymphatiques, le thymus, la rate, la moelle osseuse et tout autre organe. Il se divise en deux catégories : le lymphome de Hodgkin et le lymphome non hodgkinien , un terme générique regroupant jusqu’à 60 formes différentes de la maladie. Certaines formes à évolution lente, comme le lymphome folliculaire, ne nécessitent aucun traitement pendant des décennies, tandis que certaines formes agressives requièrent une prise en charge urgente par chimiothérapie à haute dose. Si de nombreux lymphomes sont considérés comme guérissables, même à un stade avancé, le pronostic des patients âgés est généralement moins favorable que celui des patients plus jeunes. Cependant, ces cinq dernières années, l’approbation de nombreux nouveaux médicaments et les progrès réalisés dans le traitement du lymphome ont considérablement amélioré le pronostic des patients adultes âgés.
« Les facteurs qui conduisent au développement du cancer sont différents chez les personnes âgées et la maladie est plus agressive », explique le Dr Pallawi Torka, oncologue médical, professeur adjoint d’oncologie et spécialiste du lymphome, anciennement au Roswell Park Comprehensive Cancer Center. « Nous commençons à concevoir des essais cliniques axés sur les personnes âgées, en tenant compte non seulement de leur physiologie, de leurs comorbidités et de leurs médicaments, mais aussi de la biologie spécifique de leur maladie. »
Nouveau schéma de chimiothérapie pour les patients âgés
Le lymphome est en général une maladie des personnes âgées. L’âge moyen au moment du diagnostic du lymphome diffus à grandes cellules B, l’un des types de lymphome les plus agressifs, est de 66 ans. Cependant, le schéma de chimiothérapie standard pour le lymphome diffus à grandes cellules B, qui utilise les médicaments rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone (connu sous le nom de R-CHOP), est difficile à tolérer pour les patients âgés. La première étape pour adapter le traitement à une personne âgée consiste à déterminer la dose optimale de chimiothérapie et à déterminer si le meilleur choix est R-CHOP ou R-mini-CHOP, une version affaiblie de R-CHOP.
L'hôpital Roswell Park participe actuellement à un vaste essai clinique intergroupe en cours, appelé S1918, visant à améliorer le pronostic du lymphome diffus à grandes cellules B chez les personnes âgées. Cet essai est ouvert aux patients de plus de 75 ans et utilise le protocole R-mini-CHOP, avec ou sans ajout de CC486, un nouvel agent anticancéreux oral.
« L’essai clinique évalue une forme de thérapie épigénétique, un domaine de recherche prometteur. Cette stratégie a déjà démontré son efficacité dans le traitement de nombreux cancers, comme la leucémie et les lymphomes », a expliqué le Dr Torka. Les thérapies épigénétiques visent à modifier les altérations génétiques cellulaires, telles que l’hyperméthylation, qui peuvent être associées au vieillissement, grâce à des agents chimiques et biologiques. L’hyperméthylation est une modification de l’ADN cellulaire qui peut inhiber le système immunitaire et l’empêcher de défendre efficacement l’organisme contre les maladies. « Comme le phénomène d’hyperméthylation est plus fréquent chez les personnes âgées atteintes d’un lymphome diffus à grandes cellules B, cette thérapie est désormais considérée comme une option thérapeutique de premier plan. »
Pourquoi Roswell Park pour le traitement du lymphome ?
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En Savoir PlusLes dernières immunothérapies offrent une meilleure option
L’immunothérapie standard est extrêmement efficace dans le traitement des lymphomes, a-t-elle poursuivi : « La forme la plus ancienne d’immunothérapie est la greffe de moelle osseuse , utilisant soit les propres cellules immunitaires du patient, soit celles d’un donneur. Ces deux stratégies sont utilisées pour traiter le lymphome, mais elles comportent des risques chez les personnes âgées ; nous essayons donc de les éviter chez les patients de plus de 70 ans, si possible. »
Les immunothérapies plus récentes, appelées thérapies par cellules T à récepteur d'antigène chimérique (CAR), réorganisent génétiquement les propres cellules immunitaires du patient pour traquer les cellules cancéreuses comme des missiles à tête chercheuse et les tuer. Roswell Park est bien connu à l'échelle nationale et internationale pour avoir autorisé la fourniture de thérapies par cellules T CAR et en propose plusieurs pour le lymphome, notamment Kymriah, Yescarta et Tescartus qui sont administrés par voie orale (au lieu de la voie intraveineuse). De plus, Roswell Park mène des essais cliniques évaluant les thérapies par cellules T CAR de nouvelle génération.
« Grâce à la thérapie par cellules CAR-T, les résultats chez les personnes âgées en bonne santé sont similaires à ceux obtenus chez les jeunes adultes. Il s’agit donc potentiellement d’une excellente option pour les personnes âgées qui ne sont pas candidates à une greffe de moelle osseuse », a expliqué le Dr Torka.
Un nouvel atout dans la lutte contre le lymphome a vu le jour grâce aux laboratoires de Roswell Park. Polivy (polatuzumab vedotin), un médicament d'immunothérapie orale développé en partie par Ben Seon, PhD , professeur émérite d'oncologie à Roswell Park, a reçu l'approbation de la FDA pour le lymphome diffus à grandes cellules B en 2019. « Cet anticorps a été spécifiquement étudié chez des patients atteints de lymphome ne pouvant tolérer une greffe de moelle osseuse », a déclaré le Dr Torka. « La plupart de ces patients étaient fragiles et ont obtenu d'excellents résultats. »
Les médicaments de thérapie ciblée sont souvent plus faciles à tolérer
Les thérapies orales ciblées ont moins d’effets secondaires que la chimiothérapie et se sont révélées efficaces dans le traitement de nombreux types de lymphomes. « Cette classe particulière de médicaments connaît une croissance rapide. Ils constituent une véritable aubaine pour les personnes âgées, car elles peuvent être prises à domicile à leur convenance. Une fois que nous savons qu’ils sont bien tolérés, les patients viennent une fois tous les trois mois pour être suivis », a déclaré le Dr Torka.
Elle suit des personnes âgées atteintes d’un lymphome et traitées par thérapies ciblées par voie orale afin de comprendre l’effet de ces médicaments sur leur qualité de vie et les obstacles à l’observance du traitement. « Nous avons constaté que, contrairement à d’autres maladies, les patients atteints d’un lymphome ont un taux d’observance extrêmement élevé, ce qui signifie qu’ils prennent leurs médicaments contre le cancer tous les jours sans faute, car ils savent à quel point il est important de contrôler leur cancer », explique-t-elle. « J’ai des patients participant à l’étude qui ont plus de 90 ans et qui présentent de nombreuses limitations physiques et mentales telles que la cécité et la démence, mais avec le soutien et la motivation de leur famille, ils prennent les pilules 100 % du temps.
« Il est intéressant de noter que nous avons également constaté que les patients âgés et fragiles, dont la qualité de vie était déjà plus faible, étaient ceux qui tiraient le plus de bénéfices de la prise de ces médicaments. Même si nous ne sommes pas en mesure de guérir ces cancers, nous sommes en mesure de leur offrir une meilleure qualité de vie pendant une longue période. »
Elle a ajouté que les chercheurs progressent lentement mais sûrement grâce à de nouvelles avancées dans le traitement du cancer chez les personnes âgées : « Je recommande à tout patient atteint d’un lymphome de consulter un expert en lymphome afin de s’assurer qu’il bénéficie du meilleur plan de soins possible en fonction de son cas particulier, de ses comorbidités et de sa condition physique. »
