Lorsque vous recevez des soins d'urgence ou que vous êtes traité par un prestataire hors réseau dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire faisant partie du réseau, vous êtes protégé contre la facturation du solde. Dans ces cas, vous ne devriez pas avoir à payer plus que les co-paiements, la coassurance et/ou la franchise de votre régime.
Qu'est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?
Lorsque vous consultez un médecin ou un autre professionnel de santé, vous pourriez avoir certains frais à votre charge , comme un ticket modérateur , une quote-part ou une franchise . Des frais supplémentaires pourraient s'appliquer, voire vous pourriez devoir payer la totalité de la facture si vous consultez un professionnel de santé ou si vous vous rendez dans un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre assurance maladie.
« Hors réseau » désigne les prestataires et établissements qui n'ont pas signé de convention avec votre régime d'assurance maladie. Ces prestataires peuvent vous facturer la différence entre le montant remboursé par votre régime et le coût total de la prestation. On parle alors de « facturation du solde ». Ce montant est généralement supérieur aux tarifs pratiqués par les prestataires du réseau pour la même prestation et ne sera pas pris en compte dans le calcul de votre franchise ni dans le plafond annuel de vos dépenses à votre charge.
Une « facturation surprise » désigne une facture inattendue. Cela peut se produire lorsque vous n'avez aucun contrôle sur les professionnels de santé impliqués dans vos soins, par exemple en cas d'urgence ou si vous avez rendez-vous dans un établissement conventionné mais que vous êtes finalement pris en charge par un professionnel non conventionné. Le montant des factures médicales surprises peut atteindre plusieurs milliers d'euros selon l'intervention ou le service.
Vous êtes protégé contre la facturation du solde pour :
Les services d'urgence
En cas d'urgence médicale, si vous recevez des soins d'urgence d'un professionnel de santé ou d'un hôpital hors réseau, le montant maximal qui peut vous être facturé correspond à la participation aux frais prévue par votre régime d'assurance (telle que le ticket modérateur, la quote-part et la franchise). Aucun complément de frais ne peut vous être facturé pour ces soins d'urgence. Ceci inclut les soins reçus après stabilisation de votre état, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à votre droit de ne pas être facturé pour ces soins post-stabilisation. Si votre carte d'assurance indique « prise en charge complète », vous ne pouvez pas donner votre consentement écrit et renoncer à votre droit de ne pas être facturé pour les soins post-stabilisation.
Certains services d'un hôpital du réseau ou d'un centre de chirurgie ambulatoire
Lorsque vous recevez des soins dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire conventionné, certains professionnels de santé peuvent être non conventionnés. Dans ce cas, le montant maximal qu'ils peuvent vous facturer correspond à la participation aux frais prévue par votre régime d'assurance. Ceci s'applique aux services d'urgence, d'anesthésie, d'anatomopathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgie assistée, de médecine hospitalière et de réanimation. Ces professionnels ne peuvent pas vous facturer le solde restant dû et ne peuvent pas vous demander de renoncer à votre protection contre ce type de facturation.
Si vous bénéficiez d'autres types de services dans ces établissements conventionnés, les prestataires non conventionnés ne peuvent pas vous facturer le solde restant dû, sauf si vous donnez votre consentement écrit et renoncez à vos protections. Si votre carte d'assurance indique « couverture complète », vous ne pouvez pas renoncer à vos protections pour ces autres services s'il s'agit d'une facture imprévue.
Les factures surprises surviennent lorsque vous êtes dans un hôpital du réseau ou dans un établissement de chirurgie ambulatoire et qu'un médecin participant n'était pas disponible, qu'un médecin non participant a fourni des services à votre insu ou que des services médicaux imprévus ont été fournis.
Services recommandés par votre médecin du réseau
Si votre carte d'assurance indique « couverture complète », les factures surprises surviennent lorsque votre médecin traitant vous oriente vers un professionnel de santé hors réseau sans votre consentement (y compris pour des analyses de laboratoire). Ces professionnels ne peuvent pas vous facturer le solde restant dû et ne peuvent pas vous demander de renoncer à votre protection contre ce type de facturation. Vous devrez peut-être signer un formulaire (disponible sur le site web du ministère des Finances ) pour bénéficier de la protection complète contre la facturation du solde restant dû.
Vous n'êtes jamais obligé de renoncer à votre protection contre la facturation du solde restant dû. Vous n'êtes pas non plus obligé de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un professionnel de santé ou un établissement faisant partie du réseau de votre régime.
Lorsque la facturation du solde n'est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes :
- Vous n'êtes responsable que du paiement de votre part des frais (comme les co-paiements, la coassurance et les franchises que vous auriez payées si le prestataire ou l'établissement faisait partie du réseau). Votre régime d'assurance maladie paiera directement tous les frais supplémentaires aux prestataires et établissements hors réseau.
- En règle générale, votre régime d’assurance maladie doit :
- Couvrez les services d’urgence sans avoir à obtenir une approbation préalable pour les services (également appelée « autorisation préalable »).
- Couvrir les services d'urgence par des prestataires hors réseau.
- Basez ce que vous devez au fournisseur ou à l'établissement (partage des coûts) sur ce qu'il paierait à un fournisseur ou à un établissement du réseau et indiquez ce montant dans votre explication des avantages.
- Comptez tout montant que vous payez pour des services d’urgence ou des services hors réseau dans le cadre de votre franchise au sein du réseau et de votre limite de déboursement.
Si vous pensez avoir reçu une facture erronée et que votre couverture est soumise à la loi de l'État de New York (« couverture entièrement assurée »), contactez le Département des services financiers de l'État de New York au (800) 342-3736 ou à l'adresse surprisemedicalbills@dfs.ny.gov . Consultez la page Factures médicales surprises | Département des services financiers (ny.gov) pour obtenir des informations sur vos droits en vertu de la loi de l'État.
Pour toute question concernant une assurance autofinancée ou une assurance souscrite hors de l'État de New York, veuillez contacter CMS au 1-800-985-3059. Consultez le site https://www.cms.gov/nosurprises pour en savoir plus sur vos droits en vertu de la loi fédérale.