Detección móvil de cáncer ofrecida por el Departamento de Extensión y Participación Comunitaria de Roswell Park

¡Gracias por su interés en albergar EDDY: Detección temprana dirigida a usted!

Después de completar el formulario a continuación, un miembro de nuestro equipo revisará su solicitud y se pondrá en contacto con usted en un plazo de dos semanas. Normalmente programamos nuestras unidades móviles con tres o cuatro meses de antelación para completar las actividades de divulgación comunitaria y programar citas. Cualquier solicitud realizada antes de ese plazo será revisada y atendida si hay disponibilidad.

Evaluación solicitada

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¿Podemos contactarle para futuros proyectos o estudios?

Información del día del evento
Dirección de estacionamiento de la unidad (si es diferente a la anterior)
Ej: Al lado del edificio en el estacionamiento
¿Se necesitará un permiso de calle?
¿Su organización requiere un certificado de seguro?
Dirección del titular del certificado (si es diferente de la ubicación de estacionamiento)