Cuando recibe atención de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido contra la facturación de saldos. En estos casos, no se le debería cobrar más que los copagos, coseguros y/o deducibles de su plan.
¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces denominada "facturación sorpresa")?
Cuando acude a un médico u otro profesional sanitario, es posible que deba abonar ciertos gastos de su bolsillo , como un copago , un coseguro o un deducible . Si acude a un profesional o visita un centro sanitario que no pertenece a la red de su plan de salud, es posible que tenga que pagar gastos adicionales o la factura completa.
"Fuera de la red" se refiere a proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Estos proveedores pueden cobrarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total del servicio. Esto se conoce como " facturación de saldo ". Es probable que este monto sea mayor que el costo del mismo servicio dentro de la red y podría no contabilizarse para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.
La " facturación sorpresa " es una factura inesperada con un saldo pendiente. Esto puede ocurrir cuando no se tiene control sobre quién participa en la atención médica, como en una emergencia o cuando se programa una cita en un centro dentro de la red, pero se recibe atención inesperada de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.
Está protegido contra la facturación del saldo de:
Servicios de emergencia
Si usted tiene una emergencia médica y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el monto de costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguros y deducibles). No se le puede cobrar la diferencia por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de que su condición se estabilice, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para no recibir la diferencia por estos servicios posteriores a la estabilización. Si su tarjeta de identificación de seguro indica "cobertura totalmente asegurada", no puede dar su consentimiento por escrito ni renunciar a sus protecciones para no recibir la diferencia por los servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio
Cuando usted recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que estos proveedores pueden facturarle es el copago de su plan dentro de la red. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, médico hospitalario e intensivista. Estos proveedores no pueden cobrarle la diferencia y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para evitar que se le cobre la diferencia.
Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden cobrarle la diferencia, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de seguro indica "cobertura completa", no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si la factura es inesperada.
Las facturas sorpresa ocurren cuando usted está en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante brindó servicios sin su conocimiento o se brindaron servicios médicos imprevistos.
Servicios referidos por su médico de la red
Si su tarjeta de seguro médico indica "cobertura completa", las facturas inesperadas incluyen casos en los que su médico de la red lo remite a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden cobrarle la diferencia y no pueden pedirle que renuncie a su protección contra este tipo de cobros. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros ) para que se aplique la protección completa contra el cobro de la diferencia.
Nunca tendrá que renunciar a la protección contra el cobro de saldo pendiente. Tampoco tendrá que recibir atención médica fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro médico dentro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación del saldo, también tiene estas protecciones:
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a proveedores e centros fuera de la red.
- Generalmente, su plan de salud debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener una aprobación para los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
- Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Base lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre ese monto en su explicación de beneficios.
- Cuente cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y su límite de desembolso personal.
Si cree que le han facturado incorrectamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York («cobertura totalmente asegurada»), comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al (800) 342-3736 o a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov . Visite Facturas Médicas Sorpresa | Departamento de Servicios Financieros (ny.gov) para obtener información sobre sus derechos conforme a la ley estatal.
Comuníquese con CMS al 1-800-985-3059 para obtener información sobre coberturas autofinanciadas o adquiridas fuera del estado de Nueva York. Visite https://www.cms.gov/nosurprises para conocer sus derechos conforme a la ley federal.